國立臺灣圖書館研究小間申請表

申請日期： 年 月 日

申請者姓名	身分證字號
服務單位/ 學校系所	學生證號碼
借閱證號碼	借閱證效期
聯絡電話	（公）	（宅）	（行動）
通訊地址
E-mail
研究專 題名稱
研究專 題摘要 (1000字 以上)
研究專 題摘要 (1000字 以上)
研究期間擬利用國立臺灣圖書館之館藏(含電子資源)
使用時間	第一優先：民國 年 月 日至 年 月 日，計60日。 第二優先：民國 年 月 日至 年 月 日，計60日。 若無法如期安排，則：□順延 □放棄本次申請

本人向貴館申請研究小間，已詳細閱讀並知悉貴館研究小間管理要點等相關規定，如有違反，願遵守貴館之規定辦理。

此致

國立臺灣圖書館

申請人（簽章）：